備考：
1.平成18年5月1日より前に法第31条の2第1項の届出書を提出して店舗型性風俗特殊営業を営んでいる者については、｢法第31条の2第1項の届出書を提出した年月日｣欄に当該届出書を提出した年月日を記載し｢　年　月　日付けで｣の部分には、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律の一部を改正する法律(平成17年法律第119号)附則第3条第2項の規定により新法第31条の2第1項の届出書を提出したものとみなされる日を記載すること。

2.事務所、受付所及び待機所の所在地は、当該営業所が入居する建物の名称及び当該営業所の建物内の位置についても記載すること。

※警察当局等の捜査協力要請があった場合、当社は上記内容を貴社の許可無く提出する。