店舗型性風俗特殊営業届出確認書
第 号
下記の営業については 年 月 日 付けで風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 第27条・第1、2項 の規定により届出書等を提出したことを確認する。
責任者直通メールアドレス
店舗オフィシャルサイトURL
責任者直通電話番号
法 第27条 第1項の
届出書を提出した年月日
 年 月 日

氏名又は名称(法人に
あっては、代表者の氏名)
営業所の名称
営業所の所在地
店舗型
性風俗特殊営業の種別
 法第2条第6項第 の営業
統括管理者の氏名
備考：
1.平成18年5月1日より前に法第27条第1項の届出書を提出して店舗型性風俗特殊営業を営んでいる者については、｢法第27条第1項の届出書を提出した年月日｣欄に当該届出書を提出した年月日を記載し｢　年　月　日付けで｣の部分には、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律の一部を改正する法律(平成17年法律第119号)附則第3条第2項の規定により新法第27条第1項の届出書を提出したものとみなされる日を記載すること。

2.｢営業所の所在地｣欄には、当該営業所が入居する建物の名称及び当該営業所の建物内の位置についても記載すること。

※警察当局等の捜査協力要請があった場合、当社は上記内容を貴社の許可無く提出する。
年 月 日
公安委員会