社交飲食店営業許可証第 号
責任者直通メールアドレス
店舗オフィシャルサイトURL
責任者直通電話番号

氏名又は名称(法人に
あっては、代表者の氏名)
営業所の所在地
営業所の名称
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律
第2条第1項 の営業を営むことを許可する。
※警察当局等の捜査協力要請があった場合、当社は上記内容を貴社の許可無く提出する。
年 月 日
公安委員会